*※JIMC关于粒子线（重离子线治疗、质子束线治疗、硼中子俘获治疗）的咨询以及问诊均不收取任何费用
*印是必须填写的项目（如有未填写项目，则无法送信）
①联系人信息
[1-1] *联系人姓名
[1-2] *与患者的关系
[1-3] *联系人微信号
②患者基本信息
[2-1] *姓名
[2-2] *拼音
[2-3] *性別 男女
[2-4] *生年月日【例：1982-5-12】
[2-5] *年齢
[2-6] *国籍
[2-7] *长期居住城市
[2-8] *是否有使用的常用药物？ 有无
如有常用药物，最好填写英文药物名称，中文也可以
[3-1] *医学精准病名 (症状描述或病名不准确等均无法对应）
[3-2] *就诊医院名称
[3-3] * 请填写既往病史及针对既往病史的治疗史 （半年内如有住院，请务必填写）
[3-4] 患者目前的症状
[3-5] 是否有转移 ? 是否 回答「是」的患者，请告知转移部位以及个数
[3-6] 身体里是否装有起搏器 是否
[3-7] 是否接受过或正在接受放射线治疗? 否是 回答「是」的患者，请告知放疗过的部位
[3-8] 是否接受过化疗? 是否 回答「是」的患者，请告知化疗用药以及周期
[3-9]是否做过活检？ 是否 回答「是」的患者，请告知化疗用药以及周期
[3-10] 日常生活能力 歩行独立需要幇助 坐姿独立需要幇助 饮食独立需要幇助 排泄独立需要幇助
[3-11]除此疾病之外，是否还确诊有其他疾病？ 有无 回答「有」的患者、请填写疾病名称
④请简明描述病情并填写想咨询的内容
⑤是否可以提供DICOM格式的3个月之内的影像资料（CT、MRI、PET/CT等）？ 是否
⑥您是通过何种途径联系到我们的①广告②日本国际医疗中心网站③社交网站SNS④朋友介绍⑤代理店⑥病友介绍⑦小红书⑧微博⑨抖音⑩知乎⑪其他途径
⇒如您是在第②-⑥项中选择的话、请填写相应的名称或姓名
■关于个人信息保护 「个人信息保护方针」是用于保护患者权益和个人信息的文件。「个人信息保护方针」我已阅读并充分理解「个人信息保护方针」，划√以示同意。 同意
