1）请如实填写以下事项后，点击【发送】 2）原则上，负责人会在接到患者咨询申请后24小时内尽快给出回复。(周六、周日和日本节假日除外) 3）确认汇款后，将在1～3个工作日内由负责人联络回复。(周六、周日和日本节假日除外。我们会尽量在短时间内给出回复，但是由于患者病情等不同，处理的时间也会有所不同，请谅解) *原则上，仅需要提供患者的准确的疾病名称即可；因病情而异，后期有可能需要追加提供其他医疗相关信息（如：诊断书，影像数据，血液检查报告等）。
*印是必须填写的项目（如有未填写项目，则无法送信）
①联系人信息
[1-1] *联系人姓名
[1-2] *与患者的关系
[1-3] *联系人微信号
[1-4] *电话号码
②患者基本信息（与身份证信息保持一致）
[2-1] *姓名
[2-2] *拼音
[2-3] *性別 男女
[2-4] *生年月日【例：1982-5-12】
[2-5] *年齢
[2-6] *国籍
[2-7] *长期居住城市
[2-8] *是否有使用的常用药物？ 有无
如有常用药物，最好填写英文药物名称，中文也可以
[3-1] *精准病名 (请务必填写正规医院/医师诊断给出的正确的标准疾病名称,仅症状描述或病名不准确等情况是无法给出回复的）
[3-2] *診断医療機関名
[3-3] * 请记述既往史及针对既往史的治疗史。（半年以内住过院的话，请务必记述。）
[3-4] 你希望咨询什么事情?
[3-5] 现在在住院吗? 是否 回答「是」的患者，请告知收住院的医疗机构名称 诊疗科名 回答「否」的患者，在过去的３个月以内是否有住院史？ 否是 回答「是」的患者、什么时候住院的？
[3-6] 现在，你是否患有结核、多药耐药菌、其他的传染病？
否不知道是 回答「是」的患者、传染病名
[3-7] 日常生活能力 歩行独立需要幇助 坐姿独立需要幇助 饮食独立需要幇助 排泄独立需要幇助
④请简明描述病情并填写想咨询的内容
■您是通过何种途径联系到我们的①广告②日本国际医疗中心网站③社交网站SNS④朋友介绍⑤代理店⑥病友介绍⑦小红书⑧微博⑨抖音⑩知乎⑪其他途径
⇒如您是在第③-⑦项中选择的话、请填写相应的机构名称或姓名。
■关于个人信息保护 在使用本表格时，您必须同意、「个人信息保护方针」如果您同意，请在上述“同意”的地方点击划√之后再使用。 同意
